高建忠论咳嗽的中医治疗

(2011-10-28 16:20:11)

 写在前面的:

 中医需要传道,中医临床需要传道。这部分内容是弟子们听讲时的部分笔录,既不规范,也不全面,只是一个医生在临床中说中医,说中医临床。一叶知秋,知一病可及诸病。(高建忠)

以下文字均为高建忠老师传道授业时的录音讲稿,本是高师即将付梓之书中的一部分内容,因某些编辑认为此部分较“杂乱”,故砍去,实为可惜。前几日见宝荣兄整理高师之经验,心生佩服。在我们焦头烂额于接病人,开医嘱,开化验单,写首程,搞病例,编病程记录等等繁琐之事时,猛然间发现原来我们离中医越来越远了,那种曾经的感觉已变得荡然无存了。宝荣兄整理的几篇赵新秀老师和高建忠老师的经验真是犹如夏日里的几阵清风,吹起了我好多美好的回忆。赵老师是我的中医临床启蒙老师,那时我和宝荣兄白天抄方,晚上回去研究每个病例,研究老师开的每一个方。回想那段日子,甚是惬意。高老师是我的授业恩师了,和师兄师姐、师弟师妹们一起抄方,一起跑到外校去听老师讲中医内科,一起在诊室煮土豆豆角,还不放油,一起去特别香吃火锅,一起学做丸药……,太多美好的回忆了。高师更是倾囊相授,毫无保留。高老师给我们指好了路,但还得靠我们自己走下去。每天都很忙,忙的无暇顾及中医,但内心底里已经埋下了中医之根,宝荣兄、我、还有大家。(周一民)

咳嗽的病因。

临床上,咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多,临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者,尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人,吃了很多药,做了很多检查,最后还是没有结果,没有疗效,甚至加重。

从中医角度来讲,引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感,六淫、疫疠之邪都能致咳;内伤,五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因,但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。

咳嗽的辨证。

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很,我只简单说说临床上需要注意的几点。

辨表里,有一部分很好辨,患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等,即为表证,否则多为里证。但很多时候表证、里证都有,这不好辨,特别是要辨出有几分表证几分里证,更难。有时没有任何表证的表现,但单治里证,效果不好,而治疗时转向治表,或加几味表药,疗效反而上去了,这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病,我们在辨为里证时免不了加几味表药,临床上发现这样做也挺好,加比不加强。

辨寒热,对于急性咳嗽来说最好辨,口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等,很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反,就辨出寒了。难在辨寒热都有,临床上辨证不清时,往往是寒热并见的情况,因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说,辨寒热没那么简单,一般说痰白属寒,痰黄属热,这适用于急性咳嗽,对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽,痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要,一般来说,痰稀多寒,痰稠多热。思考慢性咳嗽患者,为什么病变处会形成一个长期病灶,肯定与他自身的正气虚馁有关系,这种虚馁多是阳气不足,或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留,又很容易、甚至是必然化热,这时前面是虚寒,后面是实热,对治疗的要求相对就较高了。

辨虚实,急性咳嗽不存在这个问题,慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法,但要直接移植到临床上,是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少,实有多少,这直接影响到用药。还有,就是对虚证的定位,肺、脾、肾,阴、阳,究竟虚在哪里。对邪实的辨别,寒、热、痰、湿、饮、瘀,究竟是哪一种或哪几种,分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀,但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀,我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的,难道舌质暗就应该考虑瘀?有人说久病入络,时间长了就有瘀,但也不一定。时间长了,我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药,但这种做法究竟对不对,利多还是弊多,需要进一步探讨。辨痰,痰的种类特别多,有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等,辨证不确切,治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的,苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了,但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽,不去注意湿邪,常把湿邪当作痰邪来治疗,效果不好。我治湿热咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药,效果很好。饮邪,“饮病脉自弦”,这是很重要和很实用的。还有,就是舌苔水滑,千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的,实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上,发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治,这应该是医学的发展,但后人见流忘源,反而把原本的饮邪给忽略了,这不应该。

咳嗽的治疗。

治咳不止于肺,而又不离于肺。这是陈修园说的。没有肺气宣降失常,病人是不会咳嗽的。因此,治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上,我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说,不止于肺是强调治本,不离于肺是强调治标。

见咳休止咳。面对咳嗽,不要老想着止咳,没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现,不能随便止咳。只有在病程很长,咳嗽变成耗损肺气的一种存在时,才去考虑止咳,但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来,我们把引起咳嗽的原因治了,咳嗽自然就止了。由风寒引起的,祛了风寒就不咳了;由风热引起的,祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受,但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药,有一部分病人用镇咳药很管用,但咳镇住后病人感觉很难受,况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳,疗效不会超越西药镇咳药。

治上焦如羽,非轻不举。这是吴鞠通说的。记住这句话,对治疗咳嗽是很有用的。临床上,肺为娇脏,用药时剂量能小不要大,用药能清淡不要重浊,煎药时间能短不要长,药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好,而大方大剂疗效很不好。有人要问,小方小剂有多小?1克,3克,一剂药不过十几克、二十几克,能解决问题。

  保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多,基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字,他说,保肺清金,流俗之谈。对于咳嗽来说,由寒邪引起的较多见,而你一见到咳嗽就保肺清金,不敢用热药,往往坏事。我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来,大部分人不需要这样来用药,需要治寒。如果是表寒,用麻黄、桂枝、细辛等;如果是里寒,用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床,在治疗咳嗽时,干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明,我们的临床出现问题了。记住,麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主,尤以风寒为多见。临床上,医生经常会把风寒当作风热,忽略寒邪,寒邪滞留,导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

止嗽散。《医学心悟》中的方剂,治疗风寒轻浅的咳嗽,此方“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时,我感觉注意紫菀、百部这两味药,不要早用、多用。处方时,剂量不要大,3g,6g,9g足可以了,管用就治好了,不管用的话,12g也没用。

  麻黄汤。如果说止嗽散治疗咳嗽的末期,那么开始用什么方呢?其实有一张特别好的方剂,这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇,但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大,桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样,那我们去了桂枝,不就成三拗汤了(当然严格意义上讲,三拗汤并不是麻黄汤去桂枝)。遇到风寒咳嗽,我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝,不敢加桂枝,荆芥、防风可以加吧;有痰,加上温燥的制半夏;有热,加上辛凉的生石膏,就演变为麻杏石甘汤,治肺热壅实之咳喘;有湿,加上淡渗的薏苡仁,就变成麻杏苡甘汤了。这样的话,三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上,这么去治疗可能简单,但这些经验确实从临床上来。

  桑菊饮。风热咳嗽,书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证,有时有点难,有时寒、热都有。如果没有明显的表热证,那就一般会倾向于表寒。辨不出热来,宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子,特别清淡,比银翘散更清淡。我用的机会不多,偶尔也用,我常加生麻黄,也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点,煎得时间不要长,开对了可管用了。开的剂量大了,煎得时间长了,效果反而不好。

  清燥救肺汤。这是喻嘉言最得意的一张方剂,后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参,这肯定不合适,喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽,分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的,但这张方我不擅用,我碰到温燥咳嗽,常用桑菊饮加减,感觉还可以。遇到凉燥咳嗽,经常就当风寒治了,有燥伤津亏明显时,加点芦根、天花粉。

  小青龙汤。历代医家对这张方剂太推崇了,推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒,用三拗汤、麻黄汤,如果表里皆寒,就经常会用到小青龙汤。剂量,我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的,剂量过大反有伤阳气,耗阴精之嫌。老子说:“柔弱胜刚强”,中医临床处方也存在柔和刚这两条路子,并且这两条路子都能走得通,但从境界来讲,柔的境界高于刚。有如中国武学中,上乘武功往往不依靠蛮力,而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长,而且反复发作,辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说,痰和热的出现都是由寒引起,治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的,必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办,我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去,咳嗽才有可能彻底好。只要有寒,我们就能用小青龙汤,有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时,发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重,慎重主要是加减,包括剂量的加减,药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物,最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3~5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子,一是小青龙汤,一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证,你是怎么也不会想到这两张方的。

  桂枝加厚朴杏子汤。治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿,如果无湿邪,去掉也无妨。

  麻杏石甘汤。治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息,有人睡着热炕吃冷饮,完了就开始咳嗽,多为寒包火。我不喜欢用石膏,因为石膏要先煎,麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对,黄芩是苦寒的,石膏是辛寒的,这是岳美中说的,说的是对的。可我用黄芩的苦,还加上僵蚕、蝉衣,这样一配,就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小,可再加防风。有时我连黄芩都懒得用,用射干,我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外,还着眼于调整肺气宣降。因此,配伍十分重要。张锡纯用此方,石膏的用量恒为麻黄的十倍,这个配伍比例对后世医家影响很大,但临床上应根据具体情况而定。

  小柴胡汤。小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳?书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳,不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通,津液得下,胃气因和”,小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的,那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症,当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到,也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药,效果并不好,拖得时间长了,并且病人有口苦、脉弦,这就足够了,说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。

  二陈汤。任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳,多见于小孩,小孩感冒咳嗽用过药后烧退了,咳嗽也减轻了,就是每天早晨起来咳嗽,这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰,实际上是痰病,把痰解决了,咳嗽也就好了。这种情况下,二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减,如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤,芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的,小孩很少用,老人常用。

  黛蛤散。治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多,不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时,我会在方中加一点龙胆草。

  养阴清肺汤。很多人治内伤咳嗽喜欢用,但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪,至少要保证舌苔偏少,脉偏细,而这类病人不多,因此用这张方的机会也就不多了。

  都气丸。用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽,医生敢用养阴清肺丸,但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好,并且多少有点肾虚,那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难,因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。

  金水六君煎。张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归,就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚,中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到,一开始他对熟地用于痰证没感觉,一见病人有这么多痰,怎么敢用熟地,后来发现有一部分痰证怎么也治不好,没办法就用上熟地了,发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈,量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系,我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。

  补中益气汤。李东垣治内伤脾胃致咳嗽者,用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花;夏月加五味子、麦门冬;秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽,肺中伏火,去人参,初病者,勿去之。临床上,当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时,不要怀疑,放心去用。易水学派的四时用药法,现代已经很少有人会这么用药了。  医案举例:

  对于一个临床医生来说,必须做到“知常达变”。不“知常”不足以“达变”,不“达变”不足以临床。古人有“读书不如读案”之说,读书是知常的必要途径,而“读案”是“达变”的重要方式。我选择了临床中的几则案例,供大家参考。

案1:周某,女,40岁,2008年4月17日初诊。

主诉咳嗽一周,平躺较甚,影响睡眠,痰不多。伴见口干咽燥,胃脘不舒,周身窜痛,动则自汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉缓。病起外感,杂药乱投,致营卫失和,肺失宣降,风邪残留。治以调和营卫,散风敛肺为法,方用桂枝汤加减。处方:桂枝9g ,生白芍12g ,僵蚕12g,蝉衣9g,射干15g ,白果9g ,炙甘草3g ,生姜3片,大枣3枚。3剂水煎服。

 2008年4月20日二诊:药后诸症消失。

按:主诉咳嗽,见桂枝汤证,当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗,似温病,但舌不红,脉不动数,又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和,又芍药用量大于桂枝,且加白果,似有治杂病之嫌,驳杂不精,常为经方学者所不屑。但这样组方,经常很合临床,疗效常让人很是满意。

近代伤寒大家曹颖 在《经方实验录中》语重心长地说了这么一句话:“吾愿读经方者,皆当临证化裁也。”

案2:高某,女,65岁。2008年11月17日初诊。

间歇性咳嗽多年。每届冬季发作,天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚,呈阵发性,痰粘不利,晚上影响睡眠。伴见晚上口干,进食后胃脘痞满,大便不调。舌质淡暗,舌苔薄少而润,脉细弦。证属寒饮内停于肺。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。处方:生麻黄3g,桂枝3g,细辛3g,干姜3g,生白芍12g,姜半夏9g,五味子9g,橘红9g,枳实9g,射干12g,炙甘草12g。3剂水煎服。

2008年11月 23日二诊:药后咳嗽明显减少,不影响睡眠。舌脉同前。上方去枳实,加知母12g,白果9g。4剂水煎服。

药后咳止脘畅,痊愈。

按:本案咳嗽,冬季屡发,晚上较甚,舌苔不腻,正虚不显,当为寒饮无疑,治疗首选小青龙汤方。但痰粘不利而非清稀,舌苔薄少而非水滑,加之晚上口干,进食后胃脘痞满,均非小青龙汤方证所固有。本案因胃脘不畅,易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干,易误从治疗阴虚入手。笔者接诊时,首先辨为肺家寒饮,选定小青龙汤方为主方。处方时,着眼于舌象,参合炙甘草汤方意,重用炙甘草(用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量)。因胃脘不畅,加用橘红、枳实,乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说:“饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝,中焦加枳实、橘皮,下焦加附子、生姜。”因痰粘不利而晚上口干,考虑饮聚日久可生痰化热伤阴,且温燥之药也可助热伤阴,故多用白芍,加用射干。

二诊胃脘转畅,故去枳实;久咳而舌苔偏少,故加白果、知母。  

案3:李某,女,28岁,哺乳期。2007年7月8日初诊。

咽痒、咳嗽近3月,醒后多发。有痰白粘,汗多,便干。前医予服小青龙汤方加减有效,但继服无效。舌质淡红,舌苔中心黄白薄腻,脉象细弦缓。治从少阳,小柴胡汤加减。处方:柴胡9g,黄芩12g,姜半夏9g,党参6g炒杏仁12g,僵蚕12g,蝉衣9g,干姜1g,细辛1g,五味子3g,桔梗9g,射干15g,生甘草3g。4剂水煎服。

2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。醒后有四肢困乏,手足发麻感。既往有“慢性肾炎”病史,要求中药调治。舌质淡红,舌苔薄白,脉象细缓。治从太阳少阳,柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡6g,桂枝6g,黄芩12g,生白芍12g,白茅根15g,党参6g,小蓟15g,炒谷、麦芽各15g,生甘草3g。4剂水煎服。

按:经方效捷全在方证相应。稍有挪移,疗效多不让人满意。患者首诊,可供辨证的资料并不充分,只是前医予服小青龙汤方加减有效,引起了笔者的重视。有效,故处方仍加用小量“姜辛味”;未愈,故不用麻桂,改用柴芩。当然辨证也结合了舌象与脉象。四剂咳止而不发,“经方可应手取效”这句话似可用在这里。二诊似无证可辨,笔者体会,柴胡桂枝汤治疗经络、津气不畅之病证有神效。

案4:高某,男,4岁。2007年12月11日就诊。

患儿近2周来时有咳嗽,晨起较多,家长未加在意。昨晚咳嗽加重,呈阵发性,刚入睡即又咳醒,患儿无法正常睡眠。咳声沉浊,有痰。纳食尚可,二便调,舌质淡红,舌苔白。从痰咳论治。处方:姜半夏6g,橘红6g,茯苓6g,僵蚕6g,蝉衣6g,干姜1g,细辛1g,五味子3g,桔梗6g,焦神曲6g,炙甘草1g。2剂水煎服。

患儿当日中午、晚上分2次服完1剂,咳嗽即止,夜睡安稳。次日无不适,加之患儿服药不太配合,第2剂药未服。家长深赞中药治病之奇。

按:2007年入冬以来,干燥无雪,加之环境污染,小孩多有咳嗽、发热之疾。三因制宜,最终都要落在患者身上,总以辨证论治为归结。尽管气候干燥,但本例患儿并非燥咳。咳声沉浊,晨起明显,舌苔不少,当属痰咳。晚上突发加重,当为肺家受寒。故以二陈汤合‘姜辛味’法加减,取得捷效。

本方中干姜、细辛用1克已足够,缺则无功,多则坏事。笔者曾数次遭药店拒配有1克药的处方。一位司药者说:秤杆上最小度量是2克,无法配1克药。我说:抓2剂不就是2克了。还有一位司药者对着处方喋喋不休指责处方者(她不知是我),我说:你的工作是配药,也许不是每个人都有能力评价得了处方的好坏。

案5:曹某,女,26岁,职员。于2007年10月30日初诊。

主诉咳嗽半年余。近来加重,影响睡眠,入睡前咳嗽尤甚。口干喜饮,咽不舒,痰不多,大便干。口疮屡发。既往曾患“类风湿性关节炎”、“慢性肾炎”。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细缓。久病多瘀,苔腻示痰,无明显虚象,从痰瘀论治,血府逐瘀汤合二陈汤加减。处方:柴胡9g,赤芍药12g,当归9g,生地黄9g,川芎6g,桃红各9g,枳壳9g,桔梗9g,怀牛膝9g,姜半夏9g,茯苓12g,陈皮9g,射干15g,全瓜蒌15g,蝉衣9g,生甘草3g。2剂水煎服。

2007年11月1日二诊:药后咳嗽减轻,但近2日未大便,食欲欠佳。舌质暗红,舌苔黄白薄腻,脉沉细弦,右脉见滑象。中焦郁滞,升降失常。从郁论治,越鞠丸加味。处方:川芎9g,苍术12g,香附12g,栀子12g,焦神曲12g,桔梗12g,炒杏仁12g,酒军(后下)9g,全瓜蒌15g,射干15g。3剂水煎服。

2007年11月4日三诊:药后上下转畅,但咳嗽不减。舌苔仍不清利,从痰气论治,温胆汤加味。处方:姜半夏9g,陈皮9g,茯苓12g    枳实9g,竹茹9g,僵蚕12g,蝉衣9g,浙贝母15g,全瓜蒌15g,桔梗9g,干姜1g,细辛1g,五味子3g,生甘草3g。3剂水煎服。

2007年11月12日四诊:咳嗽明显减轻,纳可,便调,口苦。舌质暗红,舌苔薄白,脉弦。胆热口苦,上方稍作调整。处方:姜半夏9g,陈皮9g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,僵蚕12g,蝉衣9g,柴胡9g,黄芩12g,生甘草3g。5剂水煎服。

2007年11月17日五诊:咳止,无不适,苔薄脉缓。嘱停药,摄身。以后每次有咳嗽发作,及时中药治疗,不乱治,不误治,不迁延。

按:本案治愈,患者甚为欣喜。前后翻阅治疗经过,似无特殊,只能看出“随证治之”、“活法调和”几个字。

案6:王某,女,48岁。2008年12月4日初诊。

患“糖尿病”、“高血压病”近20年,身体素弱,不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热,全身酸困疼痛,伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红,舌苔腻,脉弦数。内蕴湿热,外受风寒,治以清内疏外,达原饮方加减。处方:厚朴9g,炒槟榔12g,黄芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蝉衣9g,僵蚕12g,连翘12g,羌活3g,独活3g。2剂水煎服。

2008年12月6日二诊:上方当天服1剂,即全身舒适,已不发热。现症见咳嗽较频,晚上影响睡眠,痰不多。舌质暗红,舌苔薄白,脉细弦。素体虚寒(曾服四逆加人参汤加味达半年之久,精神明显好转),湿热已去,肺家受寒,治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。处方:生麻黄3g,桂枝3g,干姜3g,细辛3g,制半夏9g,五味子9g,生白芍12g,僵蚕12g,蝉衣9g,生甘草3g。2剂水煎服。

2008年12月8日三诊:咳减,晚上已能安睡,但有痰不利,舌脉同前。考虑肺气未平,有痰热内生,治以清化痰热,调畅肺气为法,定喘汤加减。处方:生麻黄3g,白果9g,款冬花12g,姜半夏12g,桑白皮15g,黄芩12g,炒苏子12g,炒杏仁12g,僵蚕12g,蝉衣9g,射干15g,浙贝母12g。2剂水煎服。

药后咳止痰除,痊愈。

按:春温夏热秋凉冬冷,这本来是自然更替,但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年的冬天,至12月仍然无雪,燥而少寒,门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者,几无幸免。本案患者宿病缠身,西医建议住院治疗。患者笃信中医,坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减,二诊以小青龙汤方加减,三诊以定喘汤方加减,疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病,似不当用小青龙汤;如属伤寒,似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤;善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目,搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但,真实的临床就是这样,方随证转,哪管你门派之分与学术隔阂。

(周一民整理)